来源：中国银行保险报网

作者：房文彬

近日，由中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员会指导，中国太保及太保安联牵头，联合浪潮集团、零点有数、波士顿咨询等机构共同研究编撰的《大数据生态下的商业健康保险前沿发展模式研究白皮书》（以下简称《白皮书》）正式发布。

《白皮书》指出，大数据被认为是最有可能改变保险行业经营模式的一项技术。首先，大数据有利于解决洞见问题，保险与数据天然契合，健康保险的内在逻辑就是基于健康医疗数据的；其次，大数据有利于解决效率问题，传统健康险经营成本高、效率低，在信息互通、数据连接之后，由此产生的模式和流程重塑将使管理和服务效率呈现指数级的改善；其三，大数据有利于解决体验问题，以智慧服务、数字风控等方式提升国民的商业保险获得感。最终，助力商业健康险形成数字化决策和数字化经营的新时代经营模式。

需求侧：渴望多元化多层级保障

近年来，我国GDP水平逐年稳步快速增长，2020年GDP更是首次突破100万美元。收入水平的提升推动人们的消费需求不断升级，这其中，对健康的金融保障需求更是显著提升。2020年的新冠肺炎疫情让越来越多的消费者更加关注风险保障，特别是对健康险的需求大幅增加。

《白皮书》对上千名消费者开展调研，总结出健康保障需求从“要我保”到“我要保”、从“简单化”到“多元化”、从“单一性”到“交互性”、从“保基础”到“重健康”的四大演变趋势。调研数据显示，仅16.9％的消费者认为自己的身体健康，47.8％的消费者表示有必要配置商业健康险，不同收入水平、不同年龄、不同生活圈的人群对于保险的保障需求、交互方式和服务类型也都存在差异，这也真实反映出了当前消费者日益增长的多元化多层级健康保障需求，对商业健康险为特定人群提供特定产品及定制化服务的创新能力提出了更高的要求。

供给侧：健康险价值发挥不足

我国商业健康保险经过30多年的发展成果显著，2019年健康险原保险保费收入达到7066亿元，近十年的年复合增长率超过28％。但与此同时，我国商业健康保险在发展过程中也遇到了一系列挑战，健康险尤其是医疗险是一个非常考验企业精细化运营的险种，风险定价需要大量的数据支撑。由于目前非常缺乏医疗数据对接和共享机制，精算数据库无法得到扩充，因此一方面抑制了健康险的产品创新，另一方面也使得产品同质化现象严重。以惠民保产品举例，本应“一城一策”、根据不同地区居民健康状况来定价，但在市场白热化竞争的驱使下，为了尽快抢占市场，不仅条款相似度非常高，定价缺乏足够的医保数据支撑。

同时，在基本医疗保险形成广覆盖、保基础供给的同时，商业健康险的发展相对滞后，没有完全发挥其市场灵活性，在产业链中的地位也相对弱势，尚未能借助其支付者的优势串联起医疗健康产业链。在经营管理上，许多险企也很难脱离“泛寿险化”经营的惯性，产品结构单一、渠道开拓使用成本高、专业化水平低、风控手段滞后、盈利难度高等问题一直未能得到很好地解决。

破局之道：重新定位健康险支付角色优势

从长期角度看，商业健康保险需重新定位其医疗健康产业链支付角色这一优势，通过串联用户、医、药、健康管理等多方利益体，构建医疗健康生态价值链，形成事前预防、事中诊疗和事后管理的闭环健康服务；同时通过与基本医保的差异化定位、充分依托大数据技术优化行业经营，寻找新的利润空间，改变被动支付、依靠传统三差的单一盈利模式，探索新的商业发展模式。在广度上，构建覆盖全渠道、全人群、全生命周期的健康险产品供给体系。在深度上，依托社保目录到建立供需联动、风险可控的动态商保目录。在生态上，变基础采购为融合共生，平衡和重构保障边界带来的风险成本。在风控上，串联医疗资源与商保供给，创新支付模式，建立风险共担机制。

实现上述转型发展，一个重要的依托就是健康医疗大数据。在以前信息化和数字化程度还没有达到极大丰富、互联互通的时候，主要是以人工方式来搬运信息；随着医改深化和医保信息化水平不断提升，社商数据联通成为可能，这就让商业健康险有机会走出现有的经验逻辑，真正地从客户保障需求出发，建立面向不同用户的、精准定制化的全生命周期保险保障供给，基于数据突破现有的以保健康险体为主的经营瓶颈，从“保健康人”走向“保人健康”，构建新的健康管理和医疗支付的生态供给体系。

在产品创新上，《白皮书》基于开拓年龄突破型产品、城市定制型产品、单病种垂直领域性产品和特殊职业定制产品等专而精的小团健康险产品定制模式。在服务创新上，建立用户数字画像，前置风险管理、实施精准定价；重塑两核业务流程，开展数据工程、打造智能运营；对接医疗健康体系，融入产品创新、推进线上服务；应用医疗科技，布局核心能力、构建健管闭环。在营销创新上，根据当下人群线上化、数字化和社交化的趋势，借助私域流量切入特定圈层，基于数据及技术分析其人群健康风险特性，为他们提供定制化产品，并将配套的健康管理服务深度嵌入用户的圈层场景中，在提升用户获得感和满意的同时，完成客群拓展和转化，实现双方共赢。

建议：规范应用，亟待共享

《白皮书》提出，大数据的治理与应用应该被提升到经营商业健康险企业的战略发展高度，这需要企业高层的宏图架构，从底层的数据治理到业务价值转化，从大数据平台的建设到培育数据智能和医疗管理人才队伍，逐步建立起真正以客户为中心的经营模式，从而实现商业健康险模式转型。企业领导层的认知管理转型和“数商”水平、“医疗管理”和“数据运营”型人才的培育、大数据驱动下的以客户为中心的价值导向和长期持续的数据生态治理将是未来保险企业实现转型变革的四大底层支撑。

基于当前商业健康险在健康医疗大数据共享共用中遇到的实际问题和挑战，《白皮书》认为，首先，健康医疗大数据应用面临着使用合规、数据安全与隐私界定缺乏标准，用户数据归属权和使用规范缺乏明确界定等挑战，行业期待国家和政府相关部门推动数据合规使用的规范或指引文件，引导健康产业主体更好地开展数据共享与合作，进一步激发数据价值，促进产业高质量发展。

其次，健康医疗数据主体多、资源分散、质量各异，面临数据对接和处理成本高、业务应用难度大等问题，行业期待在上游数据源与数据使用方之间，由产业联合组织牵头搭建数据信息共享平台，发挥合力作用，共同制定应用标准，建立数据共享应用的高效通道，提升产业合作效率。